Не твое тело. Почему трансгендерность — не каприз и не извращение, а физиология

Трансгендерность — это широкий термин, применяемый для описания людей, у которых возникает конфликт между их внутренней идентичностью и физическими признаками пола. Несмотря на долгую историю трансгендерности как феномена в обществе, в науке до сих пор нет однозначного ответа на вопрос, какие конкретно причины приводят к возникновению конфликта между воспринимаемым гендером и биологическим полом, но есть консенсус по поводу того, что к этому приводят нейрофизиологические причины, а социальное окружение (в том числе пресловутая «пропаганда гомосексуализма», что бы это ни значило) не играет в этом никакой роли.

Почему трансгендерность не каприз и не психическая болезнь

Половые различия, как известно, связаны с разным набором хромосом — ХХ у женщин и ХУ у мужчин. Еще в процессе внутриутробного развития мужской и женский организм вырабатывает разные гормоны, что приводит к половому диморфизму головного мозга, то есть мозг мужчин и женщин анатомически различается. Уже на этом этапе бывают сбои, например, организм человека с генами мужчины иногда не реагирует на андрогены, и тогда человек вырастает с женским фенотипом, то есть выглядит совершенно как женщина (и, как правило, считает себя женщиной). Но трансгендерность — более сложный случай, и генотип и фенотип (то есть внешние признаки) соответствуют одному полу, а человек относит себя к другому и хочет вести соответствующий этому полу образ жизни. У человека «образ жизни» — понятие довольно размытое из-за социальных факторов, но на примере животных легко наблюдать, что половые различия головного мозга (прежде всего миндалины и гипоталамуса) определяют и заметные различия в половом поведении и распределении половых ролей.

У людей, как и у животных, половая дифференциация головного мозга проявляется и в размере отдельных областей мозга (у мужчин более крупные минадлины, а у женщин — больше площадь речевой зоны), и в структуре нейронов, глии и связей (например, у женщин больше межполушарных связей, а у мужчин — внутриполушарных связей). Есть отличия и в экспрессии нейромедиаторов и их рецепторов. Многие из этих различий, правда, носят статистический характер, то есть в среднем разница может быть существенной, но если взять мозг отдельного человека, то понять его половую принадлежность непросто.

А как обстоит дело с трансгендерами? Первым этим вопросом задался Дик Свааб — он на протяжении 25 лет исследовал мозг умерших трансгендерных женщин (то есть тех, кто при рождении был определен как мужчина, но считал себя женщиной). Всего он исследовал 12 образцов и установил — одна из структур мозга трансгендерных женщин не очень-то похожа на «мужскую» и ближе к «женской». Речь шла о так называемой системе BNST, связанной, например, с чувством тревоги возникающим при угрозе. По мнению Свааба, гендерная идентичность и сексуальная ориентация «вшиваются» в структуры мозга, пока мы еще находимся в утробе, однако, поскольку половая дифференциация гениталий происходит в первые два месяца беременности, а половая дифференциация мозга начинается только во второй половине беременности, эти процессы могут испытывать разные влияния.

Строить столь далеко идущие выводы на основе выборки из 12 человек было довольно смелой затеей, но масштабное исследование 2021 года подтвердило, что мозг трансгендерных людей отличается от мозга цисгендерных. Его авторы нашли несколько областей, где мозг трансгендерных мужчин, трансгендерных женщин, цисгендерных мужчин и цисгендерных женщин имеет значимые отличия друг от друга. Например, средний (опять же — речь о статистических данных) объем фронтального полюса больше у цисгендерных мужчин, чем у цисгендерных женщин, а у трансгендерных мужчин он меньше, чем и у тех, и у других. Одна из функций фронтального полюса — наблюдение за причинно-следственными связями. Площадь поверхности островковой доли у цисгендерных мужчин в среднем больше, чем у трансгендерных женщин, а у тех она в среднем больше, чем у трансгендерных мужчин и цисгендерных женщин.

Прошлогодняя совместная работа новозеландских и немецких ученых пытается различить мозг не проходивших гендерно-аффирмативную гормональную терапию трансгендерных женщин и мозг цисгендерных мужчин и цисгендерных женщин. Исследователи выяснили — отличия значимы и выборка трансгендерных женщин находится где-то посередине. Никаких конкретных отличий это исследование не выявило — речь идет о применении алгоритмов машинного обучения, обученных на выборке мужского и женского мозга определять вероятность, с какой заданный мозг окажется мужским или женским, к выборке, содержащей также и мозг трансгендерных женщин.

Кроме того, половые различия наблюдаются в толщине коры головного мозга, которая больше у цисгендерных женщин по сравнению с цисгендерными мужчинами в нескольких зонах. Исследования, проведенные на трансгендерах, выявили признаки феминизации толщины коры трансженщин (при этом у трансмужчин не было обнаружено никаких признаков маскулинизации) (1,2).

Половые различия проявляются и при исследовании характеристик белого вещества. Микроструктура белого вещества оценивается с помощью диффузионно-тензорной визуализации (DTI), которая измеряет то, что называется «функциональной анизотропией» (ФА) белого вещества. Мужчины обычно имеют большее значение ФА, чем женщины, а первые исследования, проведенные на трансгендерах, показали, что ФА больше соответствует воспринимаемому полу, а не биологическому [1,2,3,4] (для окончательного вывода по этому вопросу, впрочем, требуется больше исследований).

Иными словами, накоплено достаточное количество научных данных, которые доказывают, что трансгендеры не «притворяются», они действительно физиологически отличаются от других представителей своего биологического пола. И нет никаких достоверных научных свидетельств о том, что тот или иной социальный опыт может привести к трансгендерности. А если так, то навязывание «правильной» гендерной идентичности не изменит положения дел, даже если каждый год объявлять «годом семьи» и завести уголовные дела на всех ЛГБТ-персон. И наоборот, семьям с «традиционными ценностями» нечего опасаться, даже если гей-парады будут ходить под их окнами каждый день, это не повысит вероятность того, что их ребенок станет трансгендером.

Борцы с ЛГБТ в качестве обоснования своих страхов часто приводят аргумент о том, что, судя по опросам, за последние годы доля трансгендеров (их в обществе около 1%) в некоторых странах увеличилась. Но это связано вовсе не с «модой на трансгендерность», а с тем, что многие транс-люди перестали бояться говорить о себе правду после принятия этого явления в обществе и медиа.

И хотя о биологической природе трансгендерности известно давно, трансгендеры продолжают сталкиваться с дискриминацией во многих странах. Например, чтобы уменьшить объем груди до нулевого, никаких разрешений давным-давно не требовалось. С другой стороны, мастэктомия — удаление молочных желез, производимое трансгендерными мужчинами, такие разрешения требовало. При этом мастэктомия с целью предотвращения рака груди в случае высокой к нему предрасположенности — также нередкая медицинская практика.

Кроме того, транс-людей долгое время стигматизировали как «психически больных». Лишь в 2019 году, когда была принята новая, 11-я версия Международной классификации болезней, весь блок «расстройства половой идентификации» (в который входили расстройство гендерной идентичности в детском возрасте, транссексуализм и другие расстройства гендерной идентичности) заменили на новый диагноз — «гендерное несоответствие» — и перенесли в раздел «состояния, относящиеся к сексуальному здоровью». А значит, данное состояние больше не причисляется к психическим расстройствам.

Трансгендерность не делает человека «психически больным». Но это не значит, что это состояние дается людям легко. Многие трансгендерные люди испытывают гендерную дисфорию — состояние критического стресса, связанное с несоответствием внешних половых признаков и гендерной идентичности. Это часто приводит к депрессии и тревожному расстройству, что значительно влияет на риск суицида. Именно поэтому стигматизация трансгендеров обществом и властями так опасна, если не сказать преступна — российский уголовный кодекс трактует «систематическое унижение человеческого достоинства», приводящее к суициду, как уголовное преступление — «доведение до самоубийства». Именно это и происходит в случае, когда государство трактует трансгендерность как извращение, психическую болезнь и нарушение общественных устоев.

Кстати, вопреки всем стереотипам, трансгендерность вовсе не новомодное явление, оно известно с самых древних времен — и во многих культурах не только не стигматизировалось, но и занимало вполне достойное место. Скажем, у коренных народов Америки существовали люди «двух духов» — их гендерная идентичность не входила в рамки бинарной системы, так как они являлись неким слиянием мужчины и женщины. Они были почетными членами общества и часто занимали верхние позиции власти и имели священный статус. А в древнем египетском обществе есть исторические свидетельства и художественные изображения, указывающие на присутствие людей, возможно, обладавших небинарными гендерными идентичностями, — некоторые примеры включают изображения лиц с андрогинными чертами или божеств, ассоциированных с символикой двойного пола, таких как бог Атум. Еще один пример — хиджра-сообщество в Индии, включающее людей, которые могут определять себя как трансгендерные, они признаются «третьим полом» и встречаются в древних индуистских текстах и произведениях искусства. Как и люди двух духов, они часто играют особую роль в религиозных ритуалах и в обществе в целом. В культуре сапотеков из Мексики термин «мухе» используется для описания людей, которым при рождении присваивается мужской пол, но которые принимают женские гендерные роли. Мухе признаются отдельной гендерной категорией в своем обществе и имеют свои собственные культурные традиции и роли.

Проблемы перехода

Некоторые трансгендеры решаются на то, чтобы с помощью гормональной терапии и/или хирургического вмешательства приблизить свой биологический облик к своему психологическому восприятию. Это решение дается тяжело, но (вопреки распространенным мифам) подавляющее большинство потом о нём не жалеют. Лонгитюдное исследование, в ходе которого были рассмотрены медицинские карты транс-пациентов с 1972 по 2015 год, показало, что лишь 0,5% людей пожалели о переходе и попытались вернуться к прежнему гендеру.

История трансгендерного перехода насчитывает уже более ста лет. Магнус Хиршфельд, немецкий врач, которого справедливо можно назвать отцом медицинского ухода за трансгендерными людьми, ввел термин «трансвестит» в 1918 году в своем Институте сексологии в Берлине. Определяя трансвестизм как желание выражать свою гендерную идентичность в противоположность приписанному полу, Хиршфельд и его коллеги использовали эту — сейчас устаревшую — метку в качестве прецедента для предоставления терапий «изменения пола» и в качестве средства защиты для своих пациентов. Хиршфельд был одним из первых, кто предоставлял своим пациентам средства для трансгендерного перехода как с помощью гормональной терапии, так и с помощью хирургических операций.

В то время, когда его современники стремились «вылечить» трансгендерных пациентов от их мнимых психических расстройств, теория адаптации Хиршфельда поддерживала тех, кто хотел жить в соответствии с той гендерной идентичностью, которая наиболее соответствовала их ощущениям. Большая часть истории ранних работ института была уничтожена в результате книжных пожаров нацистов в 1933 году, но, насколько известно по историческим данным, институт Хиршфельда был первым учреждением, предлагавшим операции по изменению пола. Одна из сотрудниц института, Дора Рихтер, — пионерка таких операций. В 1922 году Рихтер перенесла кастрацию в рамках ее пути к гендерному переходу, а 1931 году — дополнительные хирургические операции в том же институте для завершения процесса гендерного перехода.

Кристин Джордженсен, которая попала в заголовки New York Times в 1952 году как первая американская трансгендерная женщина, прошедшая операцию по смене пола, создала прецедент для трансгендерного сообщества. Для совершения операций, необходимых ей для облегчения гендерной дисфории, она отправилась в Данию к эндокринологу Кристиану Хамбургеру. Готовность Кристин рассказать свою историю помогла пролить свет на вопрос трансгендерной революции в США, однако из-за жестокой стигматизации в обществе она не смогла вернуться к своей прежней работе в армии.

После успешного лечения Кристин у доктора Хамбургера многие другие трансгендерные люди писали ему с просьбой о подобном лечении. Хамбургер отправлял их к своему американскому коллеге Гарри Бенджамину, у которого были офисы в Нью-Йорке и Сан-Франциско. Позже, в 1966 году, Бенджамин написал книгу «Транссексуальное явление», она осветила очень стигматизированную по тем временам проблему и оказала огромное влияние на трансгендерную медицину. Бенджамин поддерживал те же принципы, что и Хиршфельд: трансгендерные люди не являются психически больными, это не патология, их стоит лечить от дисфории при помощи гормональной терапии и хирургического вмешательства. Международная ассоциация Бенджамина по проблемам дисфории пола, сейчас более известная как Всемирная профессиональная ассоциация по здоровью трансгендерных людей (WPATH), разработала первую версию Стандартов ухода за здоровьем трансгендерных людей.

Гендерный переход сегодня

Сегодня гендерный переход — стандартная процедура. Она включает в себя разные методы. Гормональная терапия — длительный процесс, в результате которого транс-персона проходит через физические изменения, которые помогут приблизиться к внешнему виду желаемой гендерной идентичности. Транс-мужчины или транс-маскулинные персоны могут использовать для таких целей тестостерон, который помогает понизить тембр голоса, отрастить волосы на теле, изменить распределение жира в теле и лице, облегчить процесс роста мышечной массы, остановить цикл менструации и так далее. Транс-женщины или транс-феминные персоны могут использовать эстроген и антиандрогены, которые помогают максимально минимизировать рост волос на теле, изменить распределение жира в теле и лице, добиться более женственного силуэта, начать небольшой рост груди. Все эти изменения способны значительно улучшить ментальное состояние транс-персоны, хотя бы частично облегчить симптомы депрессии или тревожности.

Хирургическое вмешательство включает в себя ряд операций, направленных на гендерное утверждение — процесс, благодаря которому трансгендерная персона способна максимально сблизить собственную гендерную идентичность и внешний вид, что также помогает в более успешной интеграции в обществе в качестве их истинного гендера.

Операции для транс-мужчин и транс-маскулинных персон включают в себя следующее:

1. Мастэктомия — операция, в результате которой удаляется молочная железа и жировая клетчатка, в которой содержатся лимфатические узлы.
2. Фаллопластика / метоидиопластика — строительство или реконструкция полового члена или искусственная модификация полового члена.
3. Гистерэктомия — гинекологическая операция, в ходе которой происходит удаление матки.
4. Оофорэктомия — операция по удалению яичников.
5. Маскулинизация лица — ряд пластических операций, направленных на достижение типичной мужской морфологии.
6. Операция на голосовые связки — процедура, благодаря которой можно добиться более низкого тембра голоса. Этого результата также можно достичь при помощи занятий с вокальным тренером.

Операции для транс-женщин и транс-феминных персон включают следующее:

1. Феминизация лица — ряд пластических операций, направленных на достижение типичной женской морфологии.
2. Увеличение груди — операция по введению имплантатов груди.
3. Орхиэктомия — операция по удалению яичек.
4. Вагинопластика — операция по созданию влагалища.
5. Хондроларингопластика — операция по уменьшению гортани, что помогает минимизировать видимость кадыка.
6. Феминизация голоса — операция на голосовых связках, направленная на повышение тембра голоса.

Также в процессе лечения гендерной дисфории могут использоваться психотерапевтические подходы. Например, в ходе терапии можно найти способы, благодаря которым транс-персона сможет справляться со стрессом, вызванным дисфорией, или избежать развития тяжелой клинической депрессии. Также существуют психологические группы поддержки для членов семьи транс-персон, в которых они могут обсудить общие сложности и узнать, как правильно поддержать своего родственника. Попытки вылечить дисфорию лишь при помощи психотерапии в прошлом были бесполезны, так как включали в себя ряд насильственных и опасных тактик, используемых для переубеждения транс-персоны в ее гендере.